Federalismo e descentralização do SUS : formação de um regime polarizado de relações intergovernamentais na década de 1990

Abstract

This thesis aimed to explain the political and institutional dynamics that polarized the intergovernmental relations in health policy at the end of the 1990s. Polarization was characterized by the simultaneous presence of a significant degree of decentralization and high normative and financial regulatory capacity of the Ministry of Health. In the Brazilian literature, previous approaches produced partial explanations based on specific variables. These includes the option for a highly decentralized health system of the Constitution of 1988, the preferences of the Sanitary Reform Movement for local policies, Basic Operational Norms – NOBs content, historical legacy of centralized health policies and the agenda of economic reforms in the 90’s, among others. This thesis proposes a Historical-Institutionalist explanation that integrates all this conditioning factors around a sequential explanation of health sector reform. In this approach, the trajectory of intergovernmental relations is the result of a long chain of decisions taken in concrete political contexts of the three governments in the 90s (Collor, Itamar and FHC). The choices of a government affected the range of options available to the next one, producing a dynamics of path dependence. Therefore, polarization is an unintended outcome of a sequence of decisions that concentrated power, responsibilities and resources simultaneously in the Ministry of Health and municipalities.

A presente tese teve como objetivo explicar a dinâmica político-institucional que produziu um quadro de relações intergovernamentais polarizado na política de saúde no âmbito do SUS ao final da década de 1990. Tal polarização ocorreu em virtude da presença simultânea de expressivo grau de municipalização e elevada capacidade indutiva e regulatória do Ministério da Saúde. As abordagens anteriores presentes na literatura sobre a descentralização do SUS produziam explicações parciais em virtude de apontarem como fatores explicativos da polarização um conjunto de razões específicas, em especial o escopo expressivamente descentralizador da Constituição de 1988, as preferências municipalistas do Movimento da Reforma Sanitária, o conteúdo das normas operacionais, o legado centralizador da trajetória da política de saúde no Brasil, a agenda centralizadora das reformas econômicas realizadas a partir da implementação do Plano Real, entre outros. Com base no arcabouço teórico do NeoInstitucionalismo Histórico, essa tese propõe uma abordagem que integra os diversos fatores condicionantes do jogo federativo setorial em torno de uma explicação sequencial das decisões que marcaram a trajetória da descentralização do SUS. Nessa abordagem, a trajetória das relações intergovernamentais é o resultado cumulativo de uma longa cadeia de decisões tomadas em contextos singulares que marcaram os governos Collor, Itamar e FHC, onde a escolha de um governo afetou o leque de opções disponíveis ao governo seguinte, deixando-lhe menos margem de mudança. Nessa lógica, a polarização federativa é vista como o produto não intencional de uma sequência de decisões que, acumuladas ao longo da década, concentraram poder, atribuições e recursos na União e nos municípios.