Estudo da concessão do benefício de auxílio-saúde e a teoria dos jogos

Abstract

Por ano são gastos mais de R$ 15 bilhões de reais entre os benefícios de auxílio-saúde emitidos pelo INSS e os custos para viabilizar o processo. São realizadas, em torno de 7 milhões de pericias, das quais mais de 2 milhões tem resultado contrário por parte do médico perito. O objetivo deste trabalho é realizar uma leitura do processo de concessão de benefícios de auxílio-saúde pelo INSS sob a ótica da Teoria dos Jogos, com a análise da estrutura das interações entre segurado e perito com o INSS e os incentivos indesejados resultantes desta estrutura. Sendo que o segurado é incentivado a buscar o benefício mesmo sem ter, de fato, a necessidade. Resultando num aumento na quantidade de perícias realizadas por ano, diminuindo sua qualidade e eventualmente concedendo benefícios desnecessários. O perito, por sua vez, se defronta com uma atividade de alta complexidade e não dispõe do tempo necessário para uma análise cautelosa. Além disso, tem o incentivo a, em momentos de incerteza, conceder o benefício mesmo que o segurado não se enquadre corretamente nos requisitos necessários. Isto pode ocorrer, dentre outros fatores, devido ao tempo disponibilizado ao perito para analisar o caso com a atenção necessária não ser suficiente. Uma vez traçado o paralelo com a Teoria dos Jogos e os problemas de Common Pool Resources (CPR), é feita uma pesquisa nessa literatura em busca de maneiras de mitigar problemas similares ao pesquisado. Este paralelo também traz a possibilidade de pesquisar a literatura de Market Design acerca do redesenho da estrutura de mercados, com intuito de corrigir e desenvolver estes mercados. Estudos recentes apresentaram resultados positivos, sendo indicado, portanto, para trabalhos futuros, a implementação desta metodologia para o processo de concessão de benefícios de auxílio-saúde.

Per year, more than R$ 15 billion reais are spent with the statutory sickness benefits issued by the Brazilian National Insurance Institute (Instituto Nacional do Seguro Social, INSS) and the costs related with the whole process. In addition, around 7 million medical examinations are held by the INSS medical examiners in order to grant the benefit, from which 2 million are denied by them. The main objective of this work is to assess the whole process of issuing statutory sickness benefits held by the INSS with a Game Theory approach. Analyzing the game structure of the process and the interactions of both, claimants and examiners, with the INSS and the unwanted incentives generated by the current structure. The claimant has an incentive for requiring the benefit even though he does not fit all the requirements for the benefit to be granted. As a result, the number of exams rise, lowering their quality and eventually making the INSS to issue unnecessary benefits. The examiner faces a high complex task without necessary time to perform it with all the caution required. Besides, once it is mandatory to inform the exam result immediately to the claimant, the examiner may have an incentive for conceiving the benefit even when the claimant does not fit all the requirements needed, given that the time provided to the examiner to analyze the case is too short to take a full evaluation.. Once made the parallel with the Game Theory and the Common Pool Resources (CPR) issue, it is possible to research the literature about mitigating this kind of problems. It is also interesting to perform a research on the Market Design literature. Both have showed positive results in mitigating similar issues and may have successful results with the sickness benefit process.